HEMATOLOGI (PEMBEKUAN DARAH DAN ANTIKOAGULANSIA)

 

Hematologi adalah bidang studi kesehatan  yang mempelajari tentang darah dan gangguan darah yang terjadi. Beberapa penyakit yang masuk kedalam bidang hematologi adalah anemia, gangguan pembekuan darah, penyakit infeksi, hemofilia dan leukemia. Dalam hematologi, diketahui gangguan bahwa biasanya terjadi karena adanya penyakit, efek samping obat-obatan, dan kekurangan nutrisi tertentu dalam asupan makanan sehari-hari.

Hemostasis merupakan pristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya pembuluh darah, sedangkan thrombosis terjadi ketika endothelium yang melapisi pembuluh darah rusak atau hilang. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi) dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit serta protein plasma baik yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan bekuan. Homeostasis dan pembekuan > reaksi pengendalian perdarahan > pembekuan trombosit dan fibrin pada tempat cedera Pada saat cedera, ada 3 proses Vasokonstriksi sementara, Reaksi trombosit (adhesi, pelepasan, agregasi), Pengaktifan faktor beku darah.

PEMBEKUAN DARAH

            Pembekuan adalah esensial, bagian perlindungan hemostatis yang mencegah kehilanggan darah bila suatu pembuluh darah rusak. Hemostatis mengacu pada penghentian perdarahan. Pembekuan adalah kemampuan darah untuk berubah dari cair menjadi masa semi padat. Pembekuan ini melibatkan perubahan fibrinogen, makrofag yang dapat larut yang terdiri dari rantai-rantai polipeptida, menjadi monomer fibrin dengan kerja trombin enzim proteolitik.

            Hemostatis, berhentinya perdarahan atau berlangsungnya sirkulasi darah, sering dibagi menjadi empat kejadian utama :

1.  Vasokonstriksi

2. Pembekuan plak trombosit hemostatik

3. Koagulasi darah Pembentukan bekuan, interaksi antara keempatnya penting untuk hemostatis normal.

Mekanisme Pembekuan Darah

Mekanisme atau proses pembekuan darah terjadi dalam rangkaian interaksi kimiawi yang cukup kompleks yaitu sebagai berikut :

1.  Pembuluh darah menyempit

        Ketika tubuh terluka dan mengeluarkan darah, artinya telah terjadi kerusakan pembuluh darah. Nah, saat itu juga pembuluh darah akan mengejang, sehingga terjadi vasokonstriksi atau penyempitan pembuluh darah.

            2. Sumbatan dari trombosit terbentuk

        Pada bagian pembuluh darah yang rusak, trombosit akan segera menempel dan membentuk sumbatan agar tidak banyak darah yang keluar. Agar proses pembentukan sumbatan dapat dilanjutkan ke tahap berikutnya, trombosit akan menghasilkan zat kimia tertentu untuk mengundang trombosit-trombosit lainnya.

            3. Faktor koagulasi membentuk bekuan darah

        Di saat yang bersamaan, faktor-faktor koagulasi atau pembekuan akan membentuk reaksi yang disebut dengan kaskade koagulasi. Pada kaskade koagulasi, faktor pembekuan fibrinogen akan diubah menjadi benang-benang halus yang disebut dengan fibrin. Benang-benang fibrin ini akan bergabung dengan trombosit untuk memperkuat sumbatan.

            4. Proses pembekuan darah berhenti

        Agar pembekuan darah tidak terjadi secara berlebihan, faktor-faktor koagulasi akan berhenti bekerja dan trombosit diambil kembali oleh darah. Setelah luka berangsur-angsur membaik, benang fibrin yang sebelumnya terbentuk pun akan hancur, sehingga tidak ada lagi sumbatan pada luka.

 Faktor Pembekuan Darah Terlibat Dalam Koagulasi

            Dalam kaskade koagulasi, bahan kimia yang disebut faktor pembekuan atau faktor koagulasi yang memicu reaksi cepat yang mengaktifkan lebih banyak faktor koagulasi. Prosesnya rumit, tetapi dimulai disepajang dua jalur dasar yaitu jalur ekstrinsik, yang biasanya dipicu oleh trauma jaringan dan jalur intrinsik, yang dimulai dalam aliran darah dan dipicu oleh kerusakan internal pada dinding pembuluh darah. Keduanya bergabung menjadi jalur ketiga, disebut sebagai jalur umum. Ketiga jalur tergantung pada 12 faktor pembekuan yang diketahui, termasuk Ca ²⁺ dan vitamin K. Faktor pembekuan disekresikan terutama oleh hati dan trombosit. Hati membutuhkan vitamin K agak tidak biasa diantara vitamin karena tidak hanya dikomsumsi dalam makan tetapi juga disintesis oleh bakteri yang berada diusus besar. Ion kalsium, yang dianggap sebagai faktor  yang berasal dari makanan  dan dari kerusakan tulang. Beberapa bukti terbaru menunjukkan bahwa aktivasi berbagai faktor prmbrkuan terjadi pada lokasi reseptor spesifik pada pembekuan trombosit.

Gangguan Pembekuan Darah

            Salah satu faktor pembekuan darah yang kurang dapat menggangu pembekuan darah. Hal ini dapat disebabkan defisiensi faktor pembekuan secara genetik, supresi komponen pembekuan atau konsumsi komponen pembekuan.

ANTIKOAGULAN

Antikoagulan adalah zat bekerja melawan koagulasi. Beberapa antikoagulan plasma yang bersirkulasi berperan dalam membatasi proses koagulasi pada daerah cedera dan memulihkan kondisi darah yang normal dan bebas gumpalan. Minsalanya sekelompok protein yang secara kolektif disebut sebagai sebagai sistem protein C menonaktifkan faktor pembekuan yang terlibat dalam jalur instrinsik. TFPI (penghambat jalur faktor jaringan) menghambat konversi faktor  VII yang tidak aktif mrnjadi bentuk aktif dijalur ekstrinsik. Anitrombin menonaktifkan fakto X dan menentang konversi protombin (faktor II) menjadi trombin dijalur yang sama. Basofil melepaskan heparin, antikoagulan aksi singkat yang juga menentang protombin. Heparin juga ditemukan pada permukaan sel yang mealpisi pembuluh darah. Bentuk farmasi heparin sering diberikan secara terapeutik, minsalnya pada pasien bedah yang berisiko mengalami pembekuan darah. 

Antikoagulan dipakai untuk menghambat pembentukan bekuan darah. Tidak seperti trombolitik, obat ini tidak melarutkan bekuan yang sudah ada tetapi bekerja sebagai pencegahan pembentukan bekuan baru. Antikoagulan dipakai pada pasien yang memiliki  gangguan pembuluh darah arteri dan vena yang membuat mereka berisiko tinggi untuk pembentukan bekuan darah. Gangguan pada vena mencangkup trombosis vena dalam dan emboli paru dan gangguan arteri mencangkup trombosis koronaria (infrak miokardium), adanya katup jantung buatan dan serangan pembuluh darah otak. Untuk gangguan arteri, antipletelet seperti aspirin, dipiridamol (persatine) dan sulfinpirazo (auturane) dianggap sebagai obat pilihan.

Faktor Antikoagulan Dalam Darah Normal

Antikoagukan menghambat pembekuan dan penting dalam mempertahan kan cairan darah. Suatu antikoagulan dapat dipertimbangkan sebagai suatu faktor yang mencegah pembekuan darah. Faktor-faktor yang membantu dan mencegah pembekuan darah meliputi lapisan endotel halus pembuluh darah, aliran darah cepat melalui suatu area, protein muatan negatif pada permukaan endotel dan substansi antikoagulan dalam darah.

         Antikoagulan yang paling kuat dalam darah adalah yang membuang kelebihan trombin yang dibentuk selama pembekuan. Antikoagulan ini adalah benang-benang fibrin dan anti trombin III. Selama  pembentukan bekuan, 85%-90% trombin terabsorbsi menjadi benang-benang fibrin. Adsorbsi ini secara efektik menghentkan kerja tromin pada fibrinogen. Kelebihan trombin yang tidak terabsorbsi beriaktan denagn protein plasma antitrombin III, yang menghambat efek trombin pada fibrinogen dan menghaentikan aktiviatas trombin.

Heparin

antikoagulan yang diberiakan peroral atau suntiakan (subkutan atau intravena). Heparin merupakan substansi alami yang berasal dari hati yang berfungsi untuk mencegah pembentukan bekuan. Mula-mula dipakai dalam tranfusi  darah untuk pembentukan bekuan darah. Heparin dipakai pada bedah jantung terbuka untuk mencegah pembekuan darah. Karena heparin tidak diabsorbsi denagan baik dari saluran cerna, obat ini diberiakn secara subkutan untuk pencegahan atau intravena untuk mengobati trombosis akut.

Antikoagulan oral

kelompok kumarin dari antikoagulan oral terdiri dari warfarin dan dikumarin , warparin merupan kumaran yang paling banyak diguankan. Antikoagulan menghambat sintesis vitamin K pada hati, sehingga mempengaruhi faktor-faktor pembekuan II, VII, IX dan X. Obat ini dipakai terutama dalam mencegah keadaan tromboembolik, seperti emoli paru-paru dan pembentukan emoli akibat fibrilasi atrial. Antikoagulan oral memperpanjang masa pembekuan dan dipantau dengan masa protombin. Farmakologi warfarin secara umum bekerja sebagai penghambat faktor koagulasi tergantung vitamin K seperti faktor II, VII, IX, X, dan antikoagulan protein C dan S.

Farmakodinamik

Efek antikoagulan dari warfarin berasal dari inhibisi interkonversi siklik vitamin K di liver. Bentuk vitamin K yang tereduksi dibutuhkan untuk karboksilasi faktor II, VII, IX, dan X sehingga faktor-faktor koagulasi ini menjadi bentuk aktif. Maka, tanpa vitamin K tereduksi, faktor-faktor di atas tidak dapat berfungsi sebagai faktor koagulan. Warfarin mengintervensi konversi vitamin K menjadi bentuk yang tereduksi, sehingga warfarin secara tidak langsung mengurangi jumlah faktor-faktor koagulasi tersebut. Dosis terapeutik warfarin mengurangi jumlah faktor koagulan bentuk aktif tergantung vitamin K yang diproduksi oleh liver mencapai hingga 30%-50%.   

Farmakokinetik

Aspek farmakokinetik warfarin terdiri dari aspek absorpsi, distribusi, metabolism, dan eliminasinya.

- Absorpsi, Warfarin diabsorpsi melalui rute oral dan membutuhkan waktu 4 jam untuk mencapai konsentrasi puncak. Warfarin di absorpsi secara cepat dan komplit. Efek antikoagulasi terjadi dalam 24 jam hingga 72 jam setelah administrasi, waktu puncak efek terapeutik terlihat dalam 5-7 hari setelah terapi inisiasi. Namun, hasil INR sudah ditemukan meningkat dalam 36-72 jam setelah terapi inisiasi. Hal ini terjadi pada terapi inisiasi serta perubahan dosis warfarin karena masih bervariasinya waktu paruh faktor koagulasi yang beredar dalam sirkulasi darah. Durasi satu dosis warfarin dapat bertahan hingga 2-5 hari.

- Distribusi, Volume distribusi warfarin adalah 0,14 liter/kg. Warfarin tidak didistribusikan ke dalam air susu. Protein binding 99%.

           - Metabolisme, Warfarin terdiri dari isomer S dan R yang dimetabolisme di liver oleh enzim mikrosomal hepatik (sitokrom P-450) menjadi metabolit inaktif terhidroksilasi dan metabolit tereduksi. Isomer S memiliki potensi efek yang lebih tinggi dari isomer R. Isomer S dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 dan isomer R dimetabolisme oleh CYP1A2. Metabolit ini diekskresikan melalui urine, dan dalam jumlah sedikit diekskresikan melalui cairan empedu.

              - Eliminasi, Ekskresi warfarin paling utama lewat urine oleh filtrasi glomerular dalam bentuk metabolit (92%) dan hanya sedikit yang dieksresikan dalam bentuk tidak diubah. Waktu paruh warfarin efektif berkisar 20-60 jam, dengan rata-rata 40 jam.

Resistensi

Resistensi warfarin dibedakan menjadi 2 jenis: inkomplit dan komplit.

1.  Resistensi Inkomplit

Pasien resistensi inkomplit hanya dapat mencapai efek terapeutik warfarin dengan pemberian dosis tinggi. Hal ini dipengaruhi oleh variasi genetik VKORC1, di mana beberapa jenis enzim ini memiliki kemampuan yang lebih rendah untuk berikatan dengan warfarin. Berkurangnya enzim VKORC1 yang berikatan dengan warfarin menyebabkan resistensi inkomplit dan dibutuhkan dosis yang lebih tinggi agar dapat menginhibisi VKORC1 untuk mencapai efek terapeutik.

2. Resistensi Komplit

Apabila warfarin tidak dapat berikatan sama sekali dengan VKORC1, kejadian ini disebut dengan resistensi komplit. Individu dengan resistensi komplit tidak akan merespons dengan warfarin meskipun sudah diberikan dosis tinggi.

 

PERTANYAAN

1. Kenapa pada pasien yang sedang melakukan operasi bedah beresiko lebih cepat menagalami pembekuan darah bagaimana mekasime yang terjadi ?

2. Bagaimana aktivitas antikoagulan warparin dapat diperkuat oleh obat aspirin? 

3. Apakah pengguna dari obat antikagulan warparin dapat menghambat metabolisme obat lain ketika dikomsusi secara bersmaan? 

4. Kenapa heparin tidak diabsorbsi dengan baik pada salauran cerna? 

DAFTAR PUSTAKA

Doda, D. V. D., H.Polii. S. R. Marunduh dan I. M. Sapulete. 2020. Fisiologi Sistem Hematologi. Deepublish, Yogyakarta.

Kee, J.L dan E. R. Hayes. 1996. Farmakologi : Pendekatan Proses Keperawatan. EGC, Jakarta.

Tambayong, J. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan. EGC, Jakarta.